Dal 1990 assisto, presso il loro domicilio, pazienti affetti da gravi disabilità...  In questi anni ho accumulato una solida esperienza professionale e, soprattutto, ho vissuto - e sto continuamente rinnovando -  una significativa esperienza umana

 

Perché non vi guardate tutti in viso

e non riconoscete in voi la vita

dove tutti siamo?


[Mario Luzi]

PEG

L'acronimo PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) definisce una particolare tecnica endoscopica che permette di realizzare con facilità un accesso allo stomaco e di posizionarvi una sonda a scopo nutrizionale in alternativa a più aggressive tecniche chirurgiche. Tuttavia, nel linguaggio corrente, questo termine è usato per indicare la sonda stessa e la modalità di somministrazione degli alimenti in una persona disfagica per qualsiasi causa.

Che cosa significa "PEG"?
L'acronimo PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) definisce una particolare tecnica endoscopica che permette di realizzare con facilità un accesso allo stomaco e di posizionarvi una sonda a scopo nutrizionale in alternativa a più aggressive tecniche chirurgiche. Tuttavia, nel linguaggio corrente, questo termine è usato per indicare la sonda stessa e la modalità di somministrazione degli alimenti in una persona disfagica per qualsiasi causa.

Come si esegue?
La sonda nutrizionale viene introdotta nello stomaco attraverso la parete addominale (Percutaneous) con tecnica dilatativa (i tessuti attraversati dalla sonda non sono tagliati ma dilatati accellerando la guarigione della ferita e riducendo le possibilità d'infezione). Come dice la definizione stessa (Endoscopic) la tecnica richiede l'esecuzione di una gastroscopia: per questo è necessario che il paziente disponga di una sufficiente riserva respiratoria (almeno il 50% della funzione normale) per poter eseguire questo intervento in sicurezza. Questo è importante soprattutto nelle malattie neuromuscolari dove alla disfagia si associa sempre un certo grado di insufficienza respiratoria: rimandare il posizionamento della sonda potrebbe significare impossibilità ad effettuare l'intervento quando il paziente rifiutasse la tracheostomia. Al contrario, quando è presnte una tracheostomia che assicura la respirazione, è possibile eseguire la PEG anche in caso di dipendenza completa dalla ventilazione artificiale. La stomia (Gastrostomy) si forma per aderenza tra la parete gastrica e quella addominale: è quindi importante che il paziente presenti una normale coagulazione, non abbia patologie dello stomaco, del peritoneo o della parete addominale (infezioni, precedenti interventi, obesità, ...).

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Quando è opportuno posizionarla?
L'esecuzione della PEG andrebbe riservata a pazienti in cui la prognosi è ragionevolmente superiore ai tre mesi anche se la Società Europea di Nutrizione Parenterale ed Enterale (ESPEN) raccomanda il posizionamento di una PEG dopo tre settimane di nutrizione via sonda nasogastrica.

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Come si gestisce al domicilio?
La sonda gastrostomica è fissata all'esterno con una piastrina (diverse fogge a secondo dei produttori) regolabile per adattarsi allo spessore della parete addominale mentre, all'interno dello stomaco, una cupolina (bumper) o un palloncino gonfiabile ne impediscono la fuoriuscita. Occorre evitare un'eccessiva tensione della sonda regolando in modo adeguato la distanza tra questi due fermi per prevenire decubiti e lesioni alle pareti. D'altro canto non deve esserci troppa distanza tra il fissatore esterno e la parete addominale per evitare eccessivi movimenti della sonda con allargamento dello stoma e fuoriuscita del contenuto gastrico. Poichè la letteratura scientifica riporta indicazioni molto variabili riguardo a questa regolazione (da 1 mm a 15 mm la distanza consigliata tra il fermo esterno e la cute), il criterio che io utilizzo è di posizionare il fissatore esterno in modo che la sonda non abbia movimenti longitudinali (dentro-fuori lo stoma) ma al contempo possa ruotare liberamente senza incontrare resistenze.
Nei primi 10 giorni dopo l'intervento si raccomanda di medicare ogni 24 ore la stomia detergendo la cute ed il tramite con soluzione fisiologica sterile e quindi applicare una garza sterile. Dopo 10 giorni dall'intervento, quando il tramite dovrebbe essere ormai ben stabilizzato, è possibile detergere la cute con acqua corrente e sapone ipoallergico. Solo se persistono perdite dal tramite è opportuno applicare una garza da sostituire quando necessario per evitare la macerazione dei tessuti. In genere non è necessario applicare creme.
Se si utilizza una sonda con bumper a palloncino (cioè gonfiabile dall'estrno) sarebbe opportuno gonfiarlo con acqua bidistillata (non occorre la sterilità) nella quantità indicata dal produttore; è opportuno controllare ogni settimana il contenuto del palloncino per evitare fuoriuscite accidentali della sonda dovute al suo svuotamento .
La manipolazione dei set con cui si somministrano le miscele nutrizionali (deflussori, sacche, siringhe, ecc ...) dovrebbe essere sempre effettuata indossando guanti monouso.
E' importante prevenire l'ostruzione della sonda. Per questo è opportuno lavare la sonda nutrizionale con 20 - 30 mL di acqua batteriologicamente pura (acqua minerale non gasata) ogni volta che la nutrizione viene interrotta (ad esempio per il riposo notturno o per effettuare una seduta di fisioterapia). La stessa precauzione deve essere adottata quando si somministrano farmaci: incompatibilità chimico-fisiche tra i nutrienti e alcuni componenti delle terapie somministrate sono sempre possibili; è bene, quindi, lavare la sonda PRIMA e DOPO la somministrazione delle terapie.

A quali complicanze può portare?
Nei pazienti che sono sottoposti a PEG in condizioni di particolare deperimento organico o affetti da malattie che ritardano la guarigione delle ferite è possibile che nei primi giorni dopo il posizionamento della sonda si creino perdite di materiale gastrico. Questo può essere un problema che si auto risolve ma può anche portare a complicanze locali, quali eritemi e lesioni cutanee, infezioni locali, ascessi, ecc... e richiede, comunque, la valutazione da parte di un medico esperto nella gestione di PEG.
Un'altra complicanza, questa molto comune, è la formazione di granulomi peristomali. Non è molto chiaro perchè i granulomi si formino; certamente i continui sfregamenti della sonda sulle pareti del tramite e la macerazione dei tessuti favoriscono la loro formazione. La presenza di granulomi sul tramite NON è un pericolo per il paziente ma la superfice fragile e l'elevata vascolarizzazione del tessuto con facili sanguinamenti sono spesso fonte di ansia per il paziente ed i care givers oltre a favorire infezioni locali. Molti trattamenti sono proposti per questa complicanza, ma nessuno ha dimostrato di essere migliore degli altri nel risolverla: quello che personalmente preferisco sono le applicazioni sul granuloma di nitrato d'argento.
Uno dei problemi che si possono incontrare nella gestione a lungo termine della sonda PEG è la migrazione del bumper (la cupolina che trattiene la sonda nello stomaco) all'interno della parete; questo è solitamente dovuto ad eccessiva trazione sulla sonda spesso in pazienti malnutriti o con difficoltà alla riparazione delle ferite (vedi sopra).
L'evento avverso più comune e che richiede un intervento immediato è la fuoriuscita accidentale della sonda dal tramite (in genere per rottura della sonda): poichè la PEG viene realizzata non tagliando ma dilatando i tessuti, questi hanno una naturale tendenza a riavvicinarsi riducendo, nel giro di poco tempo, il diametro del tramite sino a rendere talvolta impossibile l'inserimento di una nuova sonda.

Cosa si può somministrare?
Una volta posizionata la sonda può essere usata per somminstrare liquidi per l'idratazione (eliminando la necessità di somministrare infusioni per via venosa), nutrienti in forma liquida in quantità sufficiente ad assicurare tutti i bisogni nutritivi della persona (evitando la malnutrizione e le patologie da stati carenziali) e la maggior parte dei medicinali solitamente somministrati per bocca (permettendo la prosecuzione delle cure).
Le miscele nutrizionali devono essere conservate a temperature ambientali comprese tra i 15 e i 25 °C. I flaconi aperti devono essere somministrati entro le 24 ore. Non è prudente aggiungere acqua o farmaci alle sacche conteneti gli alimenti per evitare la loro contaminazione. La somministrazione dell'alimentazione dovrebbe sempre avvenire con il busto del paziente lievemente sollevato (inclinazione di 30°) per prevenire i rigurgiti.
Nelle terapie da somministrare per sonda si dovrebbe dare la preferenza alle formulazioni liquide. Quando questo non è possibile, il metodo mogliore è quello di frantumare le compresse in un mortaio, aggiungendo 10 mL di acqua e poi trsferendo il contenuto in una siringa; lavare ancora il mortaio con altri 10 mL di acqua da somministrare di nuovo al paziente.

Quali attività permetterà di fare?
L'alimentazione via sonda può anche essere causa di maggiori difficoltà negli spostamenti oppure essere percepita come una barriera alla socializzazione (il paziente non vuole mostrarsi agli amici o parenti collegato ad un tubo): per questo è possibile studiare, con l'aiuto di un esperto, modalità e tecniche di alimentazione che permettono di nascondere la sonda e consentire così la socializzazione.

Come si sostituisce?
La sostituzione della sonda è in genere eseguibile al domicilio.

Casistica personale
Personalmente ho una casisitica di oltre un migliaio di sostituzioni al domicilio: solo in tre occasioni è stato necessario ricorrere al trasferimento del paziente in ospedale per impossibilità a riposizionare la sonda: in due casi la sonda si era sfilata per rottura diverse ore prima ed il tramite era troppo ristretto per poter riposizionare una nuova sonda; nel terzo caso vi era stata migrazione del bumper in parete con edema dei tessuti e, di nuovo, impossibilità a reinserire la sonda per la riduzione di calibro del tramite.

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Massimo Croci

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